FORMULAIRE D'INSCRIPTION
REGISTRATION FORM
STUDY TOUR USA HIMSS 2022

WASHINGTON DC • MIAMI • ORLANDO
HIMSS 2022
10 - 16 MARS 2022
Arrivée le 17 mars à Paris CDG

Informations du Passager /
Passenger Information

Titre / Gender

Nom / Name

Prénom / First Name

Fonction / Job Title

Nom de l’ Etablissement (Hospitalier ou autre) / Institution (hospital, other)

Date de Naissance (JJ/MM/AAAA) / Date of Birth (DD/MM/YYYY)

Sexe / Sex

Adresse email du participant / Attendee Email address

Confirmez l'adresse email / Confirm email address

Téléphone Portable du participant (avec indicatif du pays) / Attendee Mobile phone (with international code)

(Pour la France le numéro de téléphone portable aura le format suivant : +33 6 xx xx xx xx et la Suisse +41 xx xxx xx xx)

Régime Alimentaire / Diet

Adresse de facturation / Billing address

Nom de l'établissement (facturation) / Institution (Invoice)

Adresse de facturation / Billing address

Code Postal / Ville / Pays - Post Code / City / Country

adresse email facturation / email address billing

Personne de contact éventuelle (formation, collaborateur...) / Contact person

Nom, Prénom, Fonction / Name, Surname, Job Title

Adresse email de la personne de contact

N° de téléphone de la personne de contact

Si vous êtes en situation de HANDICAP, contactez-nous pour étudier les différentes possibilités mises à disposition, nous vous mettrons en relation avec notre référent handicap
himss2022-usa@swissenov.ch

Remarque: Si vous souhaitez ajouter une personne, faire un nouvel enregistrement
Note: If you wish to add a person, start again a new registration form

Type de chambre, au choix (cocher la chambre désirée) /
Room type, multi choice (tick the appropriate option)

Chambre simple
Chambre simple / Single room Chambre double grand lit / Double (King) Chambre twin à 2 lits / Twin

Possibilité de départ ou de retour différé
Option for different departure or return date if different than standard programme

Date de départ si différente du programme (JJ/MM/AAAA) / Departure date if different than the standard programme (DD/MM/YYYY)

Date de retour si différente du programme (JJ/MM/AAAA) / Return date if different than the standard programme (DD/MM/YYYY)

Pré et post acheminement, précisez l’aéroport / Different airport (departure /return) please precise

Prestations par personne en EUROS €
Price per person in EUROS €

FORFAIT
7 jours |
6 nuits chambre individuelle
7 days | 6 nights single pax

EARLY BIRD : 5150 €
Inscriptions avant le 08.12.2021
Registration before December 8. 2021

Dès le 08.12.2021 - 5400 €

SWISS EXTENSION

SWISS EXTENSION

Swiss Extension | Cocher la case, un complément d'information vous sera envoyé.

Demande de devis à / Please request a detailed proposal :

himss2022-usa@swissenov.ch

pour les questions suivantes / about following matters :

Accompagnant(e) / Accompanying person

Supplément départ anticipé ou retour différé
Extra if departure / return different

Supplément Pre-Post Acheminement
Extra if different airport

Assurances / Insurances

Assurance assistance rapatriement-bagages incluse / Insurance repatriation luggage included

ASSURANCE MULTIRISQUES AVEC PROTECTION SANITAIRE

Assurance multirisques avec protection sanitaire(Annulation toutes causes en supplément) / insurance total coverage cancellation trip

Je désire l'ASSURANCE MULTIRISQUES AVEC PROTECTION SANITAIRE (Annulation toutes causes en suppl.) /I apply for insurance (health risk included) total coverage cancellation trip

115 € seront rajoutés au forfait par l'agence (si coché) - 115 € added automatically on invoice if ticked

Conditions générales du contrat d’assurance

Conditions de paiement / Terms of payment

FORFAIT & SUPLÉMENTS ÉVENTUELS :

1er acompte de 50 % jusqu'au15 décembre / 1st advance 50% latest December 15, 2021
2ème acompte complémentaire de 20% dès le 15 janvier 2022 / 2nd advance payment 20% from January 15, 2022
Le solde au plus tard le 10 février 2022 / Balance latest February 10, 2022

Conditions d'annulation / Cancellation Policy

Toute annulation doit faire l'objet d'une notification écrite. Tout billet émis n'est pas remboursable.
Any cancellation request must be notified by written. Any issued flight ticket won't be reimbursed.

Frais d'annulation / Cancellation Fee
Jusqu'au 15 décembre 2021 - aucun frais d'annulation / Up to December 15, 2021 - no cancellation fee
Entre le 16 décembre 2021 et le 3 janvier 2022 - 40 % de frais d'annulation / From December 16, 2021 to January 3, 2022 - 40% cancellation fee
Entre le 4 janvier et le 9 février 2022 - 70% de frais d'annulation / From January 4. to February 9, 2022 - 70% cancellation fee
A partir du 10 février 2022 - 100% de frais d'annulation / From February 10, 2022 - 100% cancellation fee

Règlement / Payment

Règlement par
Règlement par chèque bancaire / By Check Règlement par virement (RIB sur DEMANDE) / By Wired Transfer Règlement par carte bancaire: Visa, Mastercard, Eurocard / By Credit Card

Date (JJ/MM/AAAA) / Date (DD/MM/YYYY)

Acceptation

J'ai lu et j'accepte les conditions de vente et d'annulation / I therefore accept the overall condition and cancellation policy

protection

En cochant le bouton "S'inscrire/Register" et en soumettant ce formulaire, j'accepte que mes données soient transmises aux organisateurs à des fins purement logistiques et de communication entre tous les participants inscrits au présent voyage d'étude *Study Tour USA Himss2022*, et uniquement dans le cadre de ce voyage. Les données transmises peuvent également être utilisées par les organisateurs uniquement pour m’informer de prochains voyages d'études ou autres évènements susceptibles de m'intéresser. Je suis également informé(e) de mon droit à retirer le présent consentement à tout moment, après ma participation à l'évènement susmentionné par un simple courriel au moyen du lien « Unsubscribe » dans le pied de page du site web. By ticking the "S'inscrire/Register" button and submitting this form, I agree that my data will be sent to the organizers for logistical and communication purposes only between all participants registered for this given *Study Tour USA Himss2022* event. My data might also be used by the organizers to inform me about future study tours or other events which might interest me. I am also informed of my right to withdraw this consent at any time, after my participation to this event by unsubscribing me through the link in the footer of the website.

Dès son inscription, le participant recevra une confirmation automatique à l'adresse email qu'il a indiqué sur le formulaire.
La facture parviendra au service de facturation du participant sous 15 jours.

L'ADH est un organisme de formation

La certification qualité a été délivrée au titre de la catégorie d'action suivante :

ACTIONS DE FORMATION

Le numéro de certificat QUALIOPI de l'ADH est le suivant : 2022/981178.1

(Only applicable for French customers.)

L'ADH et SwissEnoV SA (les organisateurs) se réservent le droit de gérer une liste d’attente en fonction du nombre de demandes.
We (organizers) reserve the right to manage a waiting list according to the overall demand.

INSCRIPTIONS

WASHINGTON DC • MIAMI • ORLANDO
HIMSS 2022
10 - 16 MARS 2022
Arrivée le 17 mars à Paris CDG

Informations du Passager /
Passenger Information

(Pour la France le numéro de téléphone portable aura le format suivant : +33 6 xx xx xx xx et la Suisse +41 xx xxx xx xx)

Adresse de facturation / Billing address

Personne de contact éventuelle (formation, collaborateur...) / Contact person

Type de chambre, au choix (cocher la chambre désirée) /
Room type, multi choice (tick the appropriate option)

Possibilité de départ ou de retour différé
Option for different departure or return date if different than standard programme

Prestations par personne en EUROS €
Price per person in EUROS €

FORFAIT
7 jours |
6 nuits chambre individuelle
7 days | 6 nights single pax

EARLY BIRD : 5150 €
Inscriptions avant le 08.12.2021
Registration before December 8. 2021

Dès le 08.12.2021 - 5400 €

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Assurance assistance rapatriement-bagages incluse / Insurance repatriation luggage included

ASSURANCE MULTIRISQUES AVEC PROTECTION SANITAIRE

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(Pour la France le numéro de téléphone portable aura le format suivant : +33 6 xx xx xx xx et la Suisse +41 xx xxx xx xx)

Adresse de facturation / Billing address

Personne de contact éventuelle (formation, collaborateur...) / Contact person

Type de chambre, au choix (cocher la chambre désirée) / Room type, multi choice (tick the appropriate option)

Possibilité de départ ou de retour différé Option for different departure or return date if different than standard programme

Prestations par personne en EUROS € Price per person in EUROS €

FORFAIT7 jours | 6 nuits chambre individuelle 7 days | 6 nights single pax

EARLY BIRD : 5150 €Inscriptions avant le 08.12.2021Registration before December 8. 2021

Dès le 08.12.2021 - 5400 €

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L'ADH est un organisme de formation

La certification qualité a été délivrée au titre de la catégorie d'action suivante : ACTIONS DE FORMATION Le numéro de certificat QUALIOPI de l'ADH est le suivant : 2022/981178.1

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Arrivée le 17 mars à Paris CDG

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Type de chambre, au choix (cocher la chambre désirée) /
Room type, multi choice (tick the appropriate option)

Possibilité de départ ou de retour différé
Option for different departure or return date if different than standard programme

Prestations par personne en EUROS €
Price per person in EUROS €

FORFAIT
7 jours |
6 nuits chambre individuelle
7 days | 6 nights single pax

EARLY BIRD : 5150 €
Inscriptions avant le 08.12.2021
Registration before December 8. 2021

La certification qualité a été délivrée au titre de la catégorie d'action suivante :

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